Прогноз нарушений репродуктивной функции у женщин, больных хроническим токсоплазмозом

Тип работы:
Реферат
Предмет:
Медицина
Узнать стоимость новой

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

© ВАСИЛЬЕВ В.В., КУТАРЕВА М.Н. — 2008
ПРОГНОЗ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН,
БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОКСОПЛАЗМОЗОМ
В. В. Васильев, М. Н. Кутарева (Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург)
Резюме. Одним из значимых проявлений хронического токсоплазмоза (в 25−50% случаев) является нарушение репродуктивной функции у женщин. Авторы изучили особенности клинических проявлений и основных иммунологических показателей у женщин с хроническим токсоплазмозом (120 наблюдений), разработали прогностические критерии нарушений репродуктивной функции.
Ключевые слова: хронический токсоплазмоз, нарушение репродуктивной функции.
THE PROGNOSIS OF REPRODUCTIVE DISORDERS IN WOMEN WITH CHRONIC TOXOPLASMOSIS
V^V Vasil’ev, M.N. Kutareva (Military-Medical Academy, St. Petersburg, Russia)
Summary. One of the main manifestation of women’s chronic toxoplasmosis — the reproductive disorder had been observed in 25−50% of cases.e authors investigated clinical and some immunological characteristics of women’s chronic toxoplasmosis (120 cases) and developed criteria to prognosticate reproductive disorders clearly linked with this disease.
Key words: chronic toxoplasmosis, reproductive disorder.
Токсоплазмоз — одно из наиболее распространенных паразитарных заболеваний. По разным данным токсоплазмами инфицировано от 500 тысяч до 1,5 млрд. людей [1, 2]. У лиц с иммунным дисбалансом развиваются манифестные формы болезни с поражением ретикулоэндотелиальной системы и ЦНС, а также прочих органов и систем различной степени выраженности вплоть до тяжелых полиорганных нарушений с летальным исходом [3, 5, 7].
Одним из наиболее социально значимых аспектов хронического токсоплазмоза у женщин является формирование бесплодия или невынашивания беременности. Частота этих нарушений репродуктивной функции весьма велика и, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 52,7% [4−6]. В связи с тем, что хронический токсоплазмоз может манифестировать до достижения детородного возраста, значительный интерес представляет создание модели прогноза вероятности развития нарушений репродуктивной функции у женщин больных хроническим токсоплазмозом, у которых на момент диагностирования этого заболевания репродуктивная функция не определена. Однако сведений о подобных исследованиях в литературе не приводится.
Используя многолетний опыт изучения проблемы токсоплазмоза в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, нами предпринята попытка изучить данный аспект проблемы.
Цель исследования: Разработать алгоритм прогноза вероятности развития нарушений репродуктивной функции у женщин, больных хроническим токсоплазмозом, на основании комплексной оценки клинико-иммунологических проявлений заболевания.
Материалы и методы
Обследовано 120 женщин, больных хроническим токсоплазмозом в период обострения заболевания. Диагноз «хронический токсоплазмоз,
период обострения» устанавливался на основании критериев, разработанных Ю. В. Лобзиным и В. В. Васильевым [7].
В исследование не были включены больные с любыми другими заболеваниями (соматическими, эндокринными гинекологическими, инфекционными и т. д.), непосредственно влияющими на репродуктивную функцию женщин.
Клинические исследования проводились
по обычной программе. Все женщины обследованы акушером-гинекологом, гинекологом-эндокринологом. Иммунологические исследования включили в себя определение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Выделены 3 группы больных. Первую составили 55 женщин с нормальной репродуктивной функцией, вторую — 37 пациентов с нарушением репродуктивной функции (с невынашиванием беременности или бесплодием), третью — 28 женщин у которых на момент обследования репродуктивная функция была неизвестна («не пытались забеременеть»). Статистическая обработка проводилась с использоваынием критериев. Значимы различия при р& lt-0,05.
Результаты и обсуждение
В результате сравнительного изучения клинических проявлений заболевания выявлено, что в группе пациентов с нарушением репродуктивной функции значимо реже встречались проявления хронической интоксикации (62,2% по сравнению с 89,1% в группе больных с нормальной репродукцией- р& lt-0,05), а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (40,5% против 72,7% соответственно- р& lt-0,05) и желудочно-кишечного тракта (37,8% против 63,6% соответственно- р& lt-0,05). Кроме того, в данной группе больных отмечалась выраженная тенденция к более редким нарушениям со стороны ЦНС и опорно-двигательного аппарата (р& gt-0,05). Гепатолиенальный синдром, напротив, несколько чаще регистрировался у боль-
ных с нарушением детородной функции (р& gt-0,05). Частота встречаемости синдрома лимфаденопа-тии в указанных группах пациентов практически не отличалась.
Сравнение частоты сочетания синдромов выявило, что в группе больных с нормальной детородной функцией наиболее часто встречались полисиндромные поражения (от пяти до восьми синдромов в 58,2% случаев по сравнению с 24,3% у пациентов с нарушением репродуктивной функции, р& lt-0,05). И, наоборот, у больных с патологией репродуктивной функции значительно чаще отмечались проявления одного-двух синдромов (21,6% по сравнению с 1,8%, р& gt-0,05).
Поражение лимфатических узлов наблюдалось в 92,7% случаев в группе больных с нормальной репродуктивной функцией и в 91,9% случаев в группе женщин с нарушением репродукции. Наиболее часто отмечались поражение более двух групп лимфоузлов, причем в группе больных без патологии репродуктивной функции это встречалось в 72,5% случаев, а в группе с нарушениями репродукции лишь в 55,9% случаев (р& gt-0,05). У 86,3% больных с нормальной репродуктивной функцией и у 73,5% (р& gt-0,05) больных с патологией репродукции, размеры пораженных лимфоузлов были больше 1 см в диаметре, но в целом, увеличение лимфоузлов было невыраженным, их размеры не превышали в диаметре 3 см. Умеренная болезненность лимфатических узлов при пальпации отмечена в 64,7% случаев в группе больных без нарушений детородной функции, и только в 47% случаев в группе больных с патологией репродукции (р& gt-0,05).
Таким образом, в группе больных с нарушением репродуктивной функции синдром лимфаде-нопатии являлся менее выраженным, хотя частота встречаемости лимфаденопатии одинакова в обеих группах.
При комплексной оценке иммунологических сдвигов в период обострения хронического токсо-плазмоза у больных с нарушением репродуктивной функции выявлено снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов (р& gt-0,05) — числа фагоцитирующих клеток и активности отдельных фагоцитов (р& gt-0,05) — понижение функционального резерва активности нейтрофилов (р& lt-0,05) — более низкие уровни неспецифических иммуноглобулинов класса М (р& lt-0,05), О, D, СЗ-фракции комплемента, общего интерферона и интерферона-альфа (р& gt-0,05). Выявлены повышение количества CD4+ и, особенно, CD8+ лимфоцитов (р& gt-0,05), повышение уровня интерферона-у (р& gt-0,05).
Повышение уровня интерферона-гамма приводило к стимуляции фагоцитов с целью завершенности фагоцитоза, что, вероятно, и обусловливало рост показателя завершенности фагоцитоза (р& lt-0,05). Повышение уровня интерферона-у, возможно, являлось ведущим в активации фагоцитоза, так как у данной группы больных регистрировалось снижение других показателей стимулирующих фагоцитарную активность (СЗ-фракция комплемента, неспецифические ^М).
Прогностическая модель развития нарушений репродуктивной функции
С целью построения модели был использован дискриминантный анализ, позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов.
В ходе разработки многомерной диагностической модели решались следующие частные задачи:
— определение группы наиболее информативных признаков для возможности прогнозирования нарушений репродуктивной функции-
— построение математической модели прогноза развития нарушений репродуктивной функции.
Для построения прогностической модели методом дискриминантного анализа использовались только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Вся матрица использовалась в качестве обучающей информации, группирующим служил признак наличия нарушений репродуктивной функции (1 — нарушений нет- 2 — есть нарушения репродуктивной функции).
Для выявления группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого из них в дисперсионном однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков.
Дисперсионный анализ показал, что окончательная дискриминантная модель содержала 4 переменных, указанных в таблице 1. Полученная модель оказалась информативна и статистически значима (критерий F=4,89- р& lt-0,0017).
Таблица 1
Информативность признаков, вошедших в модель
Название признака Значение Уровень
F-критерия значимости, p
НСТ-стимулированный 5,50 0,22 165
Фракция С-3 комплемента 2,50 0,119 006
Ig G-tox 2,82 0,98 100
R-белок 2,72 0,104 123
Наиболее информативными признаками для прогнозирования развития нарушений репродуктивной функции у женщин, больных хронически токсоплазмозом, являются неспецифические иммунологические показатели: стимулированный
НСТ-тест и наличие в крови антител класса Ig G к T. gondii. Эти переменные имеют наибольшие отношения межгрупповой и внутригрупповой дисперсий.
Получена каноническая линейная дискриминантная функция (ЛДФ) с уровнем значимости p=0,0016 (критерий хи-квадрат Пирсона — 17,35, число степеней свободы df=4).
ЛДФ= - 2,022+2,758*NSTST+1,51*COMPL-
0,971*IGG-0,0001*RPROT.
где NSTST — показатель стимулированного НСТ-теста-
COMPL — уровень фракции С-3 комплемента-
IGG — наличие в крови антител класса Ig G к T. gondii (0-нет, 1- есть) —
RPROT — титр R-белка.
Таблица 2
Категория решения и координаты центроидов
Категория прогноза Координаты центроидов по ЛДФ
1. Низкая вероятность нарушений репродуктивной функции 0,44
2. Высокая вероятность нарушений репродуктивной функции -0,68
При использовании данной модели рассчитывается показатель канонической ЛДФ для каждого пациента. Если полученное значение ЛДФ находится ближе к центроиду -0,68, то принимается прогностическое решение о высокой вероятности развития нарушений репродуктивной функции. Значение канонической линейной дискриминантной функции-0,12 является разграничительной величиной для принятия решения о прогнозе развития нарушений детородной функции у женщин больных хроническим токсоплазмозом.
Результаты распознавания обучающей выборки свидетельствуют о достаточной чувствительности полученной дискриминантной модели, а также о приемлемых показателях её качества (табл. 3).
Таблица 3
Показатели качества полученной дискриминантной модели
Показатель Значение,%
Чувствительность 62,9
Специфичность 71,4
Диагностическая эффективность 68,1
Теоретическая диагностическая эффективность полученной модели составила 68,1%, что подтверждает возможность прогнозирования развития нарушений репродуктивной функции у женщин больных хроническим токсоплазмозом по результатам иммунологического обследования.
Верификация модели прогноза Практическая эффективность разработанной модели оценивалась на тестирующей матрице, подготовленной по результатам изучения катам-
неза у 21 женщины с диагнозом «хронический токсоплазмоз», у которых на момент обследования репродуктивная функция была не установлена (экзаменационная выборка).
Результаты распознавания экзаменационной выборки представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, из 4 женщин, имеющих по катамнестическим данным нарушения репродуктивной функции, у 3 эти нарушения были прогнозированы правильно, и из 17 больных с отсутствием нарушений репродукции у 16 прогноз оказался верным.
Таким образом, окончательно, чувствительность полученной модели составила 75%, специфичность — 94,1%, при общей диагностической эффективности — 90,5%, что подтверждает ее работоспособность и возможность прогнозирования нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим токсоплазмозом.
Установлено, что клиническая картина периода обострения хронического токсоплазмоза с нарушением репродуктивной функции характеризуется стертой клинической симптоматикой, «олигосим-птомностью», что может иметь диагностическое и прогностическое значение. Иммунологические сдвиги характеризуются тенденцией к иммуносупрессии на уровне гуморального звена и факторов неспецифической резистентности и активацией клеточного звена (сдвиг дифференцировки в сторону цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов, переключение иммунного ответа по1-типу и Таблица 4 как следствие активация фагоцитоза). Наиболее значимыми показателями риска развития нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим токсоплазмозом являются: показатель стимулированного НСТ-теста, уровень фракции С-3 комплемента, наличие в крови антител класса Ig G к Т. gondii, титр R-белка. Учет этих показателей позволяет осуществлять прогноз нарушений репродуктивной функции у женщин с хроническим токсоплазмозом с точностью до 90,5%.
Показатели качества полученной модели на экзаменационной выборке
Нарушения репродукции Число пациентов, n Результаты распознавания полученной модели
Классифицировано правильно Классифицировано не правильно
Имелись 4 3 (75%) 1 (25%)
Отсутствовали 17 16 (94,1%) 1 (5,9%)
Всего 21 19 (90,5%) 2 (9,5%)
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев В. В., Васильева И. С. Токсоплазмоз // Избранные вопросы терапии инфекционных больных: Руководство для врачей. Под ред. Ю. В. Лобзина. — СПб: Фолиант, 2005. — С. 581−596.
2. Казанцев А. П. // Санкт-Петербург. врач. ведомости. — 1993. — № 3. — С. 30−34.
3. Казанцев А. П. Токсоплазмоз. — Л., 1985.
4. Колесникова-ТартынскихЛ. А. // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 1. — С. 45−48.
5. Лобзин Ю. В., Васильев В. В. // Рос. мед. журн. — 2001. — № 2. — С. 43−45.
6. Тищенко М. С., Станкевич Л. Н, Серебряков М. Ю, Беляева В. А. Токсоплазмоз. Клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации для врачей.
7. Zuber P.L., Jacquier P. Epidemiologie de la toxoplasmose: situation au niveau mondial // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1995. — Vol. 65. — P. 19−22.

Показать Свернуть
Заполнить форму текущей работой